杭州市城镇基本医疗保险办法
浙江省杭州市人民政府
杭州市城镇基本医疗保险办法
杭州市人民政府令
第189号
《杭州市城镇基本医疗保险办法》已经市人民政府常务会议审议通过,现予发布,自2003年1月1日起施行。
市长 茅临生
二OO二年十一月十八日
第一章 总 则
第一条 为建立和完善本市基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会安定和经济发展,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 根据财政、参保单位和参保人员的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体制,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
第三条 建立和完善基本医疗保险制度必须坚持下列原则:
(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;
(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都必须参加基本医疗保险,并实行属地管理;
(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相结合的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,国家、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。
第四条 本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人:
(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下统称参保单位)及其职工(含退休退职人员);
(二)非农户籍,符合法定就业年龄尚未按月领取基本养老金的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止(解除)劳动关系的人员(以下统称个体人员);
(三)按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员(以下统称协缴人员)。
符合上述规定还未参保的单位和个人应当在本办法施行之日起6个月内,到基本医疗保险经办机构(以下统称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
第五条 杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第六条 参保单位及参保人员,在参加基本医疗保险的同时,应按有关规定参加基本养老保险。
第二章 组织机构和职责
第七条 杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。
卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自的职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
第八条 劳动保障行政部门的主要职责:
(一)负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案,并组织实施;
(二)贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规,制定或会同有关部门制定本市基本医疗保险的配套规范性文件;
(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并对违规行为进行依法处理;
(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;
(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;
(六)会同工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
第九条 医保经办机构的主要职责:
(一)负责基本医疗保险基金的管理和使用,审核监督参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况;
(二)负责基本医疗保险中有关审批、转院、费用结算等方面的管理工作;
(三)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,上报基本医疗保险的各类财务、统计报表,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;
(四)会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;
(五)协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理;
(六)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
第十条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。
第三章 基本医疗保险费的筹集
第十一条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:
(一)企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%,其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金(以下统称统筹基金),2%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户;在职职工按本人上年月平均工资总额(低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数;高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。
工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。
(二)由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%,其中6%用于建立统筹基金,2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户;在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。
(三)已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金;个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位,并全部计入其个人帐户。
(四)协缴人员按杭州市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的有关规定执行。
(五)个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金。
按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金证件、县(市)及以上工会组织颁发的职工家庭特困证件或劳动就业管理机构颁发的就业援助证件的个体人员,在相关证件有效期内,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%。
(六)政府按本年度统筹地区参保单位职工工资总额的0.5%予以补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。
(七)参保单位职工人均工资总额低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳;高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数缴纳。
(八)退休人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。
第十二条 参保单位和参保人员必须按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税、费。
第十三条 基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第十四条 由参保单位提取、缴纳的基本医疗保险费列支渠道按下列规定办理:
(一)国家机关基本医疗保险费在“经常性支出—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支;
(二)事业单位基本医疗保险费在“事业支出(经营支出)—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支;
(三)企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。
第十五条 参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应自变更或终止之日起30日内向医保经办机构申报办理有关手续。
第十六条 参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费,并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费,由接收单位负责管理。
第十七条 基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按银行三个月整存整取储蓄存款利率计息;存入社会保障财政专户的积累基金,按照不低于银行三年期零存整取储蓄存款利率计息。
第四章 统筹基金和个人帐户
第十八条 统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
第十九条 统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部分医疗费。
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
第二十条 企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。
国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
个体人员在按月领取基本养老金前不建立个人帐户,按月领取基本养老金后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。
第二十一条 参保人员个人帐户的建立和管理:
(一)由参保单位建立和管理的参保人员个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向单位缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%为基数提取,根据参保人员不同年龄段[35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前、退休后至70周岁以下、70周岁(含70周岁)以上]按比例划入其个人帐户,具体划入比例由本单位结合实际确定。
(二)医保经办机构统一建立和管理的国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向医保经办机构缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%缴纳,医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按本人上年度工资总额或基本养老金的一定比例划入其个人帐户,具体划入比例为:
1、35周岁以下的按本人上年度工资总额的0.4%划入;
2、35周岁至45周岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入;
3、45周岁至退休前的按本人上年度工资总额的1%划入;
4、退休退职后至70周岁以下的按本人上年度基本养老金的5.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入;
5、70周岁(含70周岁)以上的按本人上年度基本养老金的6.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入。
(三)协缴人员在按月领取基本养老金前,按其基本医疗保险缴费总额的50%划入其个人帐户。
(四)协缴人员、个体人员按月领取基本养老金后,按本条第(二)项第4、5目的规定比例划入。
(五)个人帐户资金按月划入。
(六)上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金,由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
第二十二条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费(包括购药,下同);个人帐户历年积累资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。
第二十三条 个人帐户的本金和利息属参保人员所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十四条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,若连续中断缴费三个月,即视为中断参保,从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。
因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,中断期间发生的医疗费由参保单位负责承担。
第二十五条 中断参保的人员再次参保时,属统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属统筹地区非农户籍以外的人员(不含个体人员)可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
第二十六条 参保人员在按月领取基本养老金时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或个体人员一次性补缴满20年后,可继续享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。
参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助资金,其中按规定已取得最低生活保障金证件或职工家庭特困证件的参保人员,在相关证件有效期内,可免于补缴其应补缴的重大疾病医疗补助资金。
第二十八条 下列情况为基本医疗保险缴费年限:
(一)基本医疗保险实际缴费年限;
(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;
(三)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
第二十九条 本办法施行后,参保人员在到达法定年龄并按月领取基本养老金时,其累计中断缴费时间有下列情况的,适当提高其领取基本养老金后的基本医疗保险个人承担比例:
(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限)为20年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上至35年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
第三十条 参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构自主选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
已按规定领取基本医疗保险规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家实施记帐的定点医疗机构,或选择两家由个人垫付后,审核报销的定点医疗机构。
第三十一条 参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理:
(一)统筹基金的起付标准(以下统称起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
(二)年度内每一参保人员发生的医疗费由统筹基金支付的最高限额为4万元,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
(三)每次住院均设起付标准,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。
(四)起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由统筹基金与个人分别承担,其中个人承担的比例分别为:
1、起付标准以上至2万元的,在职职工和协缴、个体人员承担20%,退休退职人员承担15%;
2、2万元以上至3万元的,在职职工和协缴、个体人员承担15%,退休退职人员承担10%;
3、3万元以上至4万元的,在职职工和协缴、个体人员承担10%,退休退职人员承担5%;
4、符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人,个人承担比例按退休退职人员减半执行。
第三十二条 列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,年度内累计数额在起付标准以上的,按本办法第三十一条的有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。
第三十三条 对参保人员的普通门诊医疗费设立起付标准,在职职工、退休退职人员、协缴人员和个体人员的普通门诊医疗费按下列规定办理:
(一)企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位的参保人员,先从其个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额,即退休退职前超过1000元,退休退职后超过700元,建国前参加革命工作的老工人超过350元的,超过部分由参保单位和个人分别承担。其中,在职职工个人承担比例一般为20%,退休退职人员个人承担比例一般为15%,在职职工个人承担超过30%的、退休退职人员个人承担超过20%的须经其所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案;建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
(二)由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员,先从其个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额,即退休退职前超过1000元,退休退职后超过700元,建国前参加革命工作的老工人超过350元的,超过部分由医保经办机构与个人分别承担。其中,在职职工个人承担比例为20%,退休退职人员个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
(三)协缴人员从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由个人承担。
(四)个体人员在按月领取基本养老金前,由个人承担;按月领取基本养老金后,从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由个人承担。第三十四条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
参保人员在定点药店发生的购药费用,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
第三十五条 参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条中在三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。
第三十六条 常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置的退休退职人员,经医保经办机构批准登记后,可在经常居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按本办法第三十一条至第三十四条中在相应医疗机构就医的有关规定办理。
第三十七条 临时外出(包括因公出差、探亲或准假外出)的参保人员,患临时性疾病时可选择当地一家非营利性医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。
其中在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。因公外出人员,其个人自理总医疗费10%的费用,由派出单位承担。
第三十八条 参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十一条至第三十七条的有关规定办理。
第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入基本医疗保险支付范围:
(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。
(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。
(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的。
(四)出国、出境期间发生的。
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。
(六)纳入工伤、女职工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的。
第四十条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗力的大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。
第四十一条 为了基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位在参加基本医疗保险的基础上,应当实施职工补充医疗保险。职工补充医疗保险基金用于参保单位和职工个人分别承担的医疗费中应由参保单位承担的部分医疗费和职工医疗费负担困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付时,其低于职工工资总额的4%部分可列入成本。
第四十二条 在本办法施行前,已按月领取基本养老金且尚未参加基本医疗保险的退休退职人员,本人要求享受基本医疗保险待遇的,可按本办法规定办理参保手续,并按个体人员的待遇享受基本医疗保险。
第四十三条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家公务员医疗补助待遇,具体办法按国家、省和本市国家公务员医疗补助办法的有关规定执行。
第四十四条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者,其符合基本医疗保险开支范围应由个人承担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由参保单位按本办法施行前规定的列支渠道解决,参保单位确有困难的,从劳模医疗补助资金中解决。
第四十五条 二等乙级及以上革命伤残军人符合基本医疗保险开支范围应由个人承担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,按本办法施行前规定的列支渠道解决。医疗费支付不足部分,由同级人民政府帮助解决。
第四十六条 离休干部、老红军享受的医疗待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
第四十七条 企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位职工供养的直系亲属医疗费,由参保单位按原规定办理。已纳入机关事业单位子女统筹医疗的,由医保经办机构统一管理。
第四十八条 原享受公费医疗的大专院校学生,其医疗费由财政按规定标准拨付,由所在院校管理。
第六章 重大疾病医疗补助
第四十九条 重大疾病医疗补助资金,由以下两部分组成:
(一)从政府按本年度统筹地区参保单位职工工资总额的0.5%补贴中提取一部分;
(二)参保人员(包括退休退职人员)每人每年缴纳36元。其中已取得最低生活保障金证件或职工家庭特困证件的参保人员,在相关证件的有效期内予以免缴。
重大疾病医疗补助资金由医保经办机构统一管理和支付。
第五十条 年度内每一参保人员发生的医疗费在4万元以上部分,由个人承担的比例为:在三级及相应医疗机构就医的12%,在二级及相应医疗机构就医的10%,在其他医疗机构就医的8%。剩余部分的医疗费用在重大疾病医疗补助资金中列支。
第五十一条 参保单位职工患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决。
第七章 基本医疗保险服务与管理
第五十二条 经各级卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定,颁发定点医疗机构和定点药店资格证,并向社会公布。
第五十三条 医保经办机构应当与取得定点资格的医疗机构和药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。
第五十四条 建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。医疗机构和药店应当加强内部管理,严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务,保证医疗和药品质量。
第五十五条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格,超过基本医疗保险规定标准及范围的费用,基本医疗保险基金不予支付。违反基本医疗保险服务项目收费标准和药品价格规定的,由价格主管部门按照《中华人民共和国价格法》的有关规定处理。
第五十六条 基本医疗保险证(卡),由医保经办机构统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。
第五十七条 定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费用预收款。
第五十八条 医疗费用的结算按下列规定办理:
(一)统筹基金支付的住院医疗费由定点医疗机构按月向医保经办机构结算。
(二)统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按规定实施记帐的费用由定点医疗机构按月向医保经办机构结算;由参保人员和参保单位垫付的,定期向医保经办机构结算。
(三)纳入公务员医疗补助范围的参保人员普通门诊医疗费和在定点药店发生的购药费用,由定点医疗机构、定点药店按月向医保经办机构结算。
第五十九条 医保经办机构应当定期或不定期对定点医疗机构、定点药店进行监督检查,及时发现和解决问题,并将检查情况向社会公布,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为。
第六十条 劳动保障行政部门应当组织建立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金收缴、管理、支付的监督和基本医疗保险政策法规执行情况的检查。
第六十一条 药品监督管理部门应当根据国家和省有关规定,制定定点药店购药药事事故处理办法。
第六十二条 参保单位和参保人员不得以任何理由拒缴、拖欠和通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。
第八章 法律责任
第六十三条 参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。
第六十四条 参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款:
(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;
(二)虚报、重报医疗费的;
(三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;
(四)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十五条 参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:
(一)将本人的基本医疗保险证(卡)转借他人使用的;
(二)用他人的基本医疗保险证(卡)冒名就诊的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
(四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;
(五)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:
(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药范围规定的;
(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整、与发生的费用不符的,或发生的医疗费用与病情不符的;
(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
(六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格的;
(七)不按处方剂量规定,超量给药的;
(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;
(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;
(十二)以医谋私,损害参保人员权益,增加基本医疗保险基金开支的;
(十三)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十七条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金,按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:
(一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(购)药品或超剂量配(购)药品的;
(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的;
(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;(七)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十八条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。
(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金帐户的;
(二)未按规定程序核销、减免参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的;
(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;
(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;
(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
(七)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。
第六十九条 劳动保障、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门工作人员在执行本办法时滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由所在单位依法给予行政处分。
第七十条 违反本办法规定,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第七十一条 当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章 附 则
第七十二条 杭州市人民政府可根据国民经济发展和基本医疗保险制度运行情况,经省人民政府核准,对医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴等作适时调整。
第七十三条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准,以及转院、转诊及有关项目的审批、报销等具体办法,由市劳动保障行政部门另行制定。
第七十四条 本办法自2003年1月1日起施行。2001年杭州市人民政府发布的《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市政府令第165号)同时废止。
连云港市消防管理办法
江苏省连云港市人民政府
连政发〔2003〕96号
关于印发连云港市消防管理办法的通知
各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
现将《连云港市消防管理办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
连云港市消防管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强消防管理工作，预防火灾和减少火灾危害，保护公民人身、公共财产和公民财产的安全，根据《中华人民共和国消防法》、《江苏省消防条例》和国家公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等有关法律、法规和规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 凡在本市行政区域内的单位和个人必须遵守本办法。
第三条 消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，实行防火安全责任制。
第四条 各级人民政府负责领导本行政区域内的消防工作，建立消防联席会议制度，定期研究和协调消防工作。
第五条 市、县（区）公安机关对本行政区域内的消防工作依法实施监督管理，具体由本级公安消防部门负责实施。任何单位和个人不得干预公安消防部门依法执行公务。规划、建设、电信、供电、交通、新闻等有关部门和单位，应当在各自职责范围内，协助公安消防部门做好消防工作。
第六条 预防和扑救火灾，是全社会的共同责任和每个公民应尽的义务。
对危害社会消防安全的行为，任何单位和个人都有权制止、检举和控告。
第二章 消防安全组织
第七条 市、县（区）、乡（镇）人民政府（街道办事处）应当设立防火安全委员会，建立消防安全责任体系网络，各级公安消防部门为本级防火委员会的办事部门。
第八条 企业应当根据有关法律、法规的规定和需要建立专职消防队，其下属生产组织应当建立义务消防队（组）。
国内生产总值超3亿元的乡（镇）和距公安消防站较远、危险性较大的企业，应当建立专职消防队。
企业专职消防队可以由一个单位建立，也可以由几个单位联合建立。所需经费由所在单位或联合建立的单位共同负责。
乡（镇）专职消防队可以与公安派出所联防队合建，其费用由乡（镇）政府和受益单位共同承担。
不设专职消防队的单位、街道、乡（镇）、村、社区，应当建立义务消防组织。
第九条 下列单位应当配备专职或兼职消防管理人员：
（一）生产、储存、经营易燃易爆化学危险物品的单位；
（二）职工在500人以上的企业；
（三）易燃易爆物资专储仓库（场、站）和储存物资价值在人民币30万元以上的仓库；
（四）年营业额在人民币50万元以上的商店；
（五）大专院校、科研单位和市级以上的医院；
（六）宾馆、饭店、影剧院等公共场所；
（七）消防安全重点单位；
（八）高层建筑单位；
（九）设有自动消防设施的单位；
（十）文物保护单位。
第十条 专职或者兼职消防管理人员应当保持稳定，接受公安消防部门的业务指导和技术培训。单位在任免、调动专职或者兼职消防管理人员时，应当报本级公安消防部门备案。
第三章 消防装备设施建设
第十一条 城镇总体规划应当包括消防规划。消防规划由规划主管部门会同公安消防部门共同编制。市、县人民政府在审查城镇总体规划时，应当吸收同级公安消防部门参加。
第十二条 公安消防队（站）的建设与维护由公安消防部门负责。消防供水、消防车通道、消防通信以及其他公共消防设施的建设与维护由城建、邮电等有关部门负责。
原有消防设施不足或者损坏的，责任单位应当及时增设、维修或更新。
第十三条 公安消防队（站）的建设必须符合国家有关消防队（站）布局与技术装备配备标准，并逐步建立现代化火灾报警和通信调度系统。
城镇规划确定的公安消防队（站）建设用地不得挪作他用。
第十四条 公安消防站、消防供水、消防车通道、消防通信的基本建设和消防队的装备，属于固定资产投资范围的，应当列入地方固定资产投资计划。
各级财政部门应当根据消防工作的实际需要和当地的财力状况，确定消防经费的标准和基数，逐步达到消防设施、装备建设与地区经济发展相适应。
第十五条 消防装备和消防队（站）等公共消防设施基本建设所需经费，除地方财政拨款外，可以采取以下方法筹集：
（一）从保险公司防灾费中安排适当资金；
（二）购置扑救化工、水上、高层建筑等火灾所需的特种装备，由相应的受益单位承担一定的费用。
（三）筹集的经费应当建立专门帐户，专款专用。
第十六条 机关、团体、企业事业单位必须按照国家规定配置消防器材设施。
设有自动报警、灭火装置等固定消防设施的单位，必须定期对其消防设施进行检测，保持完好。
第四章 防火安全管理
第十七条 机关、团体、企业事业单位以及居民住宅区的物业管理单位应当按照国家公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求，依法履行各自的消防安全职责。法定代表人或者主要负责人为本单位防火责任人，全面负责本单位的消防工作。村（居）民委员会负责动员和组织村（居）民做好消防工作。
承包、租赁建筑物或者场所时，双方当事人应当在合同中约定防火责任和消防安全工作等。
第十八条 公安、民政、建设等相关部门应当将志愿消防站（点）、治安消防岗亭、消防器材、水源和消防通讯与社区建设同步规划、同步建设。
社区消防管理应当建立以居委会、派出所、物业管理、驻区单位、群众代表共同参与的社会消防管理运行体系，组织开展社区消防宣传和防火检查，实现社区消防“自我管理、自我教育、自我服务、自我提高”。
第十九条 两个以上单位使用的高层建筑、地下工程或者其他大型建筑，其消防安全由产权所有单位或者使用单位成立的专门管理部门管理。
第二十条 企业事业单位应当建立职工消防安全教育制度。从事涉及消防安全的作业人员，必须经消防安全培训考核合格后方可持证上岗操作。
第二十一条 公共场所和高层、地下等建筑物的通道、安全门和安全疏散楼梯，必须保持畅通，并按规定设置应急照明设备和疏散指示标志。
第二十二条 电气线路的敷设和电器设备的安装，必须符合防火要求和安全技术规定。
第二十三条 电、气焊（割）等明火作业必须严格遵守动火制度，并采取可靠的防火措施。
第二十四条 举办大型商贸展销、节庆娱乐等活动，主办单位必须事先制定消防安全方案，并报公安消防部门审查批准。
第二十五条 生产、使用、贮存、经营和运输易燃易爆化学物品的单位，必须严格执行国家有关安全规定和技术规范。
严禁在燃气管道上搭建建筑物或者构筑物。
第二十六条 建筑工程设计单位和设计人员在新建、改建、扩建工程和装修工程设计时，要将设计方案、施工图交消防部门审查，并严格执行消防技术规范，对工程的防火设计负责。
新建、改建、扩建工程和装修工程的防火设计，应当根据建设规模和火灾危险程度，经公安消防部门审查。并按照公安消防部门核发的《审查意见》和设计修改意见进行施工，任何单位和个人不得擅自改变经公安消防部门审查同意的工程防火设计内容。
未经公安消防部门审查或审查不合格的建筑项目，建设行政主管部门不得发放施工许可证，规划部门不得发放建设工程规划许可证，建设单位不得进行招标，施工单位不得施工。
第二十七条 新建、改建、扩建工程和装修工程项目在可行性论证、方案设计过程中，应当征求公安消防部门的意见。重点建筑工程和甲、乙类危险性工业工程项目在选址时，应当有公安消防部门派员参加。
第二十八条 新建、改建、扩建工程和装修工程竣工后，应当有公安消防部门参加验收，不符合消防技术规范要求的，不得投入使用。
工程交付使用后，使用单位不得擅自改变原使用性质和防火设计，消防设备必须定期检查维修，保持良好的状态。
第二十九条 从事火灾自动报警、自动灭火系统等消防工程安装的单位，在从事安装业务时，对承接的工程应当到当地公安消防部门备案。工程竣工后，建设单位必须向公安消防部门提供由具备检测资格的单位出具的建筑消防设施技术测试合格报告。
第三十条 建设单位与施工单位在签订工程承包合同时，应当同时签订建筑工地防火安全责任书。施工单位负责建筑工地的防火安全工作，建设单位应当予以配合。
第三十一条 生产防火建筑材料和新型建筑材料的单位，必须由法定检测部门对产品的燃烧性能或者耐火极限进行测定，并接受公安消防部门监督检查。
第三十二条 生产、维修消防产品的企业单位，必须具有相应的生产技术条件和质量保证体系，并经省级以上公安消防部门按有关规定审查许可。
生产、维修、销售和使用的消防产品质量必须符合国家标准或者行业标准。质量技术监督部门和公安消防部门按照各自的职责实施对消防产品的监督。
第三十三条 保险公司有检查投保单位做好消防工作的责任。对于消防组织健全、消防设施完善、防火效果明显的投保单位，保险公司应当给予优待或者奖励。
第三十四条 各级宣传、文化、教育等部门和新闻单位应当经常开展消防法规和消防知识宣传教育活动。
第五章 火灾扑救
第三十五条 公安消防队、专职消防队应当熟悉责任区情况，制订灭火预案，并组织演练。有关单位应当予以积极配合并提供相关资料。
人员集中的公共场所和火灾危险性较大的单位，应当制订灭火、应急疏散方案，定期组织演练。
第三十六条 任何单位和个人发现火灾必须迅速报警。消防队接到报警后，必须迅速赶赴火场，采取有效措施组织扑救。有关单位和个人应当对火灾报警和扑救提供方便。
第三十七条 公安消防部门负责灭火组织指挥，并由在场的消防最高领导担任火场指挥员。
第三十八条 火场指挥员根据灭火救灾需要，可以划定警戒区，限制人员和交通工具进入，限制用火用电，疏散警戒区内的人员、物资，拆除或者破损某些建筑物，有权紧急调动专职、义务消防队以及交通、环保、救护、供水、供电、供气、通信等单位的力量和灭火救灾物资。
第三十九条 任何单位和个人不得妨碍公安消防队使用公共消防设施。不得擅自拆除、埋压、圈占、损坏、使用消火栓。
禁止在消防通道、消防码头上设摊、停放车辆、设置障碍或者建造建筑物、构筑物，影响消防车通行。
第四十条 因灭火救灾而受伤、致残、牺牲的人员，当地人民政府和有关单位应当按照《江苏省奖励和保护见义勇为人员条例》和国家有关规定给予医疗、抚恤、安置等。
第六章 消防监督
第四十一条 市、县（区）公安消防部门，应当根据国家有关消防法律、法规所规定的职责和权限分级负责消防管理工作。
公安派出所在消防部门的指导下，做好辖区内的消防管理工作。
第四十二条 军事设施、核设施、国有森林、地下矿井、远洋船舶和铁路运营系统、民航系统等方面的消防工作，按国家规定的职责范围，分别由军队和主管部门负责监督管理，当地公安消防部门予以协助和指导。
第四十三条 在地方工商行政管理机关注册领照的军办企业的消防工作，由当地公安消防部门负责监督。涉及城镇建设规划的铁路、交通、民航系统新建、扩建、改建的工程项目，其防火设计内容由当地公安消防部门审核和参加验收。
第四十四条 公安消防部门的检查人员在实施监督检查时，应当主动出示执法身份证件，被检查单位或者个人应当如实提供情况和资料。
公安消防部门发现火灾隐患，应当依法下达相关法律文书，并责令有关单位及其上级主管部门或者个人整改，必要时可将相关法律文书抄送当地人民检察院、人民法院。
第四十五条 公安消防部门依法对火灾事故的原因、损失、责任，组织调查、鉴定和认定，并依法提出处理意见。
企业在生产过程中发生火灾造成职工伤亡的，应当按国家有关规定对事故调查处理。
起火单位和有关人员必须保护灾后现场，协助公安消防部门调查火灾原因，核实火灾损失。任何单位和个人不得擅自清理灾后现场、隐瞒事实真相或者干预、阻挠火灾事故的调查处理。
第七章 奖励与惩罚
第四十六条 对在消防工作中有突出贡献或者举报火灾隐患有功的单位和个人，由市、县（区）人民政府或者公安机关给予表彰、奖励。
第四十七条 公安消防部门在监督检查中发现经消防安全检查合格投入使用的公众聚集场所又产生火灾隐患的，应当责令限期改正，逾期不改正的，撤销已作出的同意该场所投入使用的消防安全检查意见书，并将撤销决定抄送工商、文化等相关行政管理部门。
第四十八条 违反本办法规定，依法应当给予行政处罚的，依照有关法律、法规予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第四十九条 本办法由连云港市公安消防支队负责解释。
第五十条 本办法自2003年8月1日起施行。1995年5月5日连云港市人民政府印发的《连云港市消防管理办法》（连政发[1995]75号）同时废止。
