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浅析侵权责任法可能对医疗纠纷产生的影响

万欣


　　2009年12月26日第十一届全国人大常委会第十二次会议通过并公布了《中华人民共和国侵权责任法》，该法将自2010年7月1日起施行。侵权责任法作为民法典的一个重要组成部分，自起草之初就引人瞩目，特别是其中医疗损害责任的内容，更为社会各界所关注。从侵权责任法关于医疗损害责任的规定来看，与现有医疗纠纷处理的规定存在较大差异，其施行势必对医疗纠纷产生重大影响。笔者就有可能产生的重要影响进行简要分析。

一、《医疗事故处理条例》有可能被进一步边缘化。

　　《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的出台主要为解决1986年国务院颁布实施的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）不适合社会实践的问题。《办法》在实施十余年后，产生了众多矛盾：关于医疗事故的定义过于狭窄，将医疗差错排除在外；鉴定体制不合理，被人称之为“老子给儿子鉴定”；赔偿金额过低，赔偿范围限制在3000－8000元。这样在司法实践中《办法》基本上就形同虚设了。甚至在不少卫生局居中调解的医疗纠纷中，《办法》所确定的赔偿金额都不被作为调解的依据。因此出台一部新的规范医疗事故处理的法律文件势在必行。《条例》的出台一度被作为解决上述问题的一个良方，被认为是有效解决医疗纠纷的一个新法规。

　　可是《条例》施行中，很快就出现了一系列新的问题。主要争议在：四级医疗事故 “造成患者明显伤害”的的定义没有将所有损害涵盖在内；医学会鉴定人不出庭接受质证；赔偿项目缺少死亡赔偿金，赔偿标准多数情况下低于人身损害赔偿标准。由于这些争议，致使不少患方在医疗纠纷处理中想法设法规避《条例》。人民法院在处理医疗纠纷的司法实践中也往往不严格按照《条例》的规定进行审理。不少学者惊呼《条例》被边缘化了！其实我们回过头看一看，《条例》所出现的问题与《办法》存在的问题如出一辙，也就是说《条例》实际上没有很好地解决《办法》的缺陷，因此其在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）颁布实施后很快被“边缘化”也就不足为奇了。此次侵权责任法的施行，必将对《条例》的实施产生重要影响。

1、条例关于赔偿责任的规定将不再作为审判依据。

　　近年来，由于《条例》在确定医疗事故赔偿责任时缺少死亡赔偿金的规定，因此而广受诟病。一些地方法院在处理因医疗事故导致患者死亡的医疗纠纷时，往往参照《解释》的规定，同时判决医疗机构承担死亡赔偿金的赔偿责任。而在更多的不构成医疗事故但经司法鉴定存在医疗过错以及因果关系的医疗纠纷中，法院就直接按照《解释》的规定判决医疗机构承担赔偿责任。《条例》关于赔偿责任的规定已处于风雨飘摇的地位。因此在卫生部开展的关于修改《条例》的课题研讨过程中，多数专家也认为应当将死亡赔偿金纳入医疗事故损害赔偿范围。但是基于众多专家的医学背景，不少专家仍然认为医疗事故损害属于特殊侵权，存在众多特殊性（例如主观过错不同，医疗机构存在强制医疗义务，甚至存在医疗保险），因此其赔偿责任应当也有特殊规定，起码应参照航空赔偿那样存在封顶的规定。笔者一直对这些观点不敢苟同，认为《条例》的修改就应当将赔偿责任这一部分删除，不要试图对医疗事故损害赔偿责任进行任何限制性规定。任何限制性规定都将导致《条例》的被规避，从而彻底丧失《条例》的公正、威严，丧失《条例》对构建和谐医患关系所本应起到的积极作用，进而再次被边缘化。

　　侵权责任法将医疗损害责任列入第七章进行规范，这就意味着医疗损害赔偿彻底纳入民法调整范围，不再存在特殊赔偿的情形。医疗损害赔偿责任将也按照第二章责任方式的有关规定进行赔偿。而第二章规定的责任方式与《解释》的规定在基本精神上是一致的。因此可以预见，最高人民法院在制定侵权责任法的司法解释时，将根据法律的规定，通过完善《解释》来对侵权赔偿责任法的法律适用问题进行进一步细化。这个司法解释必然也是适用医疗损害赔偿责任的，不可能出现对医疗损害责任进行单独规定的情形。这样多年以来，关于医疗损害是一种特殊类型损害，不应当与一般民事侵权承担一样的赔偿责任的观点基本上就失去了现实意义。同样《条例》关于赔偿责任之规定，在侵权责任法开始实施以后必然将被束之高阁。

2、《条例》关于不属于医疗事故不承担赔偿责任的规定将彻底失去意义。

　　《条例》关于医疗事故的定义中，四级医疗事故被定义为“造成患者明显人身损害的其他后果的”，并且规定不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任。这就有可能导致造成患者不明显人身损害的医疗侵权行为不被认定为医疗事故，而无须承担医疗事故损害赔偿责任，但是又实际上构成了侵权，患者的权益无法得到救济的情形。因此这个规定很快就被边缘化了。最高人民法院在《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》中，明确规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。这个规定本应理解为不属于医疗事故的造成患者不明显人身损害的医疗侵权行为应适用民法通则的规定。但是在司法实践中，这个规定的执行却严重走形。不少法院简单理解为凡是经鉴定不构成医疗事故的，均可适用民法通则的规定，继续鉴定是否存在医疗过错，最终按照《解释》的规定进行赔偿。由此我们可以看出，《条例》任何一处对患方不利的瑕疵均被无限扩大成一道裂痕，最终导致《条例》的边缘化。

　　侵权责任法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就与《条例》关于四级医疗事故的定义，以及不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任的规定大相径庭了。显然《条例》的这些规定将失去现实意义。

3、《条例》规定的医学会鉴定体制面临巨大考验。

　　如前所述，《条例》为解决《办法》规定的鉴定体制问题，设立了由医学会组织进行医疗事故技术鉴定的体制。这个鉴定体制在当时情况下应当说还是更为科学的。但是好景不长，2005年全国人大常委会就颁布了《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》），《条例》规定的医学会鉴定体制与《决定》之间就存在极大的冲突。在医学会是否应经司法行政机构登记并公告、鉴定人是否署名、鉴定人是否出庭接受质证等方面均存在严重冲突。在司法实践中，就委托司法鉴定还是医疗事故技术鉴定这一问题往往就成为医患双方反复争执的焦点问题。有的地方法院出台了一些内部规定，有效解决了这一问题。但是更多地方没有内部规定，法官也无所适从。

　　因为认为鉴定问题属于程序性问题，侵权责任法没有就医疗损害的鉴定体制进行规范。这一问题将有可能在司法解释中加以明确，届时如何确定医疗损害的鉴定体制，将极大的影响医疗纠纷案件的审理。如果司法解释确定医疗纠纷的鉴定统一到司法鉴定，那么《条例》关于医学会鉴定体系将只能运用在行政处理程序中，退出医疗纠纷的民事诉讼程序。

　　从以上分析我们不难发现，正是由于《条例》、《办法》过于强调了医疗损害的特殊性，致使其在诉讼中被越来越快的“边缘化”，侵权责任法的施行，将《条例》更进一步的推向尴尬境地。

二、侵权责任法埋下了加剧医疗纠纷的伏笔。

1、如果由患方承担举证责任将把医疗纠纷推离法院。

　　在侵权责任法草案公布伊始，因其规定医疗纠纷中患方承担举证责任（以下简称举证责任正置），笔者就曾撰文《举证责任别把患方推离法院》。提出医疗纠纷的举证责任应在现行规定（由医疗机构就不存在医疗过错以及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，以下简称举证责任部分倒置）基础上加以完善即可，不能由患方就过错及因果关系承担举证责任。因为表面上看似乎举证责任正置减轻了医疗机构的举证责任，有利于医疗机构及其医务人员放手为患者治疗，减少过度医疗。但是这样规定完全忽视了患方在这种情形下的反应。在当前举证责任部分倒置的情况下，尚有不少患方不敢、不愿去通过诉讼解决医疗纠纷。一旦举证责任正置，必将有更多的患方不敢、不愿通过诉讼解决医疗纠纷。而作为医疗机构来讲，通过诉讼解决大多数医疗纠纷是最佳选择，这样可以最大限度减少医疗纠纷对医疗机构正常工作的影响。如果发生医疗纠纷以后，患方都不敢、不愿打官司解决，实际上对于医疗机构来讲并不是好事。

　　侵权责任法规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这些规定确定了医疗纠纷的归责原则是过错责任原则，以及附条件的推定过错责任原则。那么也就意味着患方在医疗纠纷中应当举证证明医疗机构存在过错，或者至少证明医疗机构存在法定的三种情形，且存在因果关系。这样的规定如果没有司法解释进行进一步明确的话，很难认为患方会更有打官司的勇气。

　　医疗纠纷中的患方不愿意通过诉讼解决纠纷，决不是医疗机构的福气，而更像是一个灾难。

　　况且侵权责任法关于推定过错的三种情形实际上对于减轻患方举证责任根本于事无补。能够证明医疗机构的诊疗行为存在违法性这就是一个非常困难的举证责任，在司法实践中，能够证明到医疗机构的诊疗行为存在违法性，且和患者损害后果存在因果关系，此时基本上就可以确定医疗机构的诊疗行为构成侵权了，此种情况下再推定存在过错是题中应有之意，对患方帮助不大。而另外关于医疗机构隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历资料的情形，实际上很少能够直接与患方损害后果相关。即便患方能够证明医疗机构存在上述情形，也无法证明这些对病历资料的违法行为造成了自己生命权、健康权、身体权的损害，因此侵权责任法的这个规定对于患方来讲是没有实质意义的。

　　显然举证责任正置的规定将进一步将患方推离法院。

2、提供病历资料的规定将加剧医疗纠纷的乱局

　　是否应当向患方提供病历资料一直以来就是医患双方争议的一大焦点。《条例》规定患方有权复印复制客观病历，对于主观病历可以一并封存。即便如此，患方也仍然存在很大争议，要求提供全部病历。在进入诉讼程序以后，医疗机构由于需要承担举证责任，不得不将全部病历作为证据提交法院。此时根据最高人民法院的证据规则，患方才可以得到全部病历资料。
广东省东莞市人民政府


第112号



《东莞市生态控制线管理规定》已经市人民政府同意，现予发布。




市 长 李毓全


二○○九年六月十六日

东莞市生态控制线管理规定



第一章 总 则



第一条 为加强生态环境保护，防止城市建设无序蔓延，促进社会经济可持续发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本规定所称生态控制线是指根据本规定第六条、第七条划定的生态保护范围界线。

第三条 生态控制线的划定、调整以及生态控制线范围内各项土地利用、建设活动，适用本规定。

第四条 规划、国土、综合执法、建设、环保、发改、农业、林业、水利、工商、城市管理等行政主管部门按照有关法律、法规和规章规定，在各自职责范围内，共同做好生态控制线监督和管理工作：

（一）规划主管部门负责组织编制生态控制线的划定和调整方案；依法对线内新建、改建项目实施规划管理；利用遥感或航拍等技术，每半年一次对线内的建设情况进行监测，发现违法建筑应及时通报市城市管理综合执法部门和所属镇街，并配合做好查处工作。

（二）国土主管部门依法对线内土地进行监管；依法收回、收购土地并纳入政府土地储备；做好线内违法用地行为的查处工作。

（三）城市管理综合执法部门按照其职责对线内违法建设行为进行查处，加强巡查工作，每半年一次将违法建筑及其查处情况向市政府报告，并向社会公布。

（四）建设主管部门负责对线内建筑的质量和安全进行监控，做好对未取得施工许可证的违法建设行为的查处工作。

（五）环境保护主管部门负责线内环境监测，并依法对环境违法行为进行查处，逐步提高环保要求，削减线内污染负荷。

（六）农业、林业、水利等主管部门按各自的职责加强对线内农田、林地、水源保护区等监管，做好生态保护和生态恢复工作。

（七）发改、工商、城市管理等主管部门依法履行相应的生态控制线管理职责。

各有关部门在查处线内违法建设行为过程中应紧密配合，共享信息，及时将查处情况通报其他部门。

各镇街负责维护本辖区范围内生态控制线的完整，组织、协调对线内违法用地、违法建设行为的查处工作。

第五条 鼓励公民、法人或其他组织从事生态保护活动，对做出突出贡献的给予奖励；鼓励单位和个人对生态控制线内的违法建设行为进行举报，并给予适当奖励，具体奖励办法另行制定。



第二章 划定和调整



第六条 生态控制线的划定包括下列范围：

（一）自然保护区、基本农田保护区、一级水源保护区、森林公园、郊野公园及其它风景旅游度假区；

（二）坡度大于25%的山地、林地以及海拔超过50米的高地；

（三）主干河流、水库、湿地及具有生态保护价值的海滨陆域；

（四）维护生态系统完整性的生态廊道和隔离绿地；

（五）其他需要进行生态控制的区域。

第七条 生态控制线按以下程序划定和公布：

（一）市规划主管部门组织编制生态控制线划定方案；

（二）方案征求市相关职能部门和各镇街意见；

（三）方案根据有关意见论证修改后，由市规划主管部门报市城市规划委员会审议；

（四）方案审议通过后，修改完善形成规划成果，报市政府批准；

（五）生态控制线应自批准之日起30日内，在市主要新闻媒体和政府网站上公布。

公布的生态控制线范围应当清晰，并附有明确地理坐标及相应界址地形图。

第八条 因国家、省、市重大建设项目或城市发展战略的重大变化，需要对生态控制线进行局部调整的，应遵循总量不减、占一补一原则，按照下列程序进行：

（一）建设单位依据重大建设项目的相关批准文件，委托具有甲级规划资质的设计单位编制生态控制线调整方案报市规划主管部门（因城市发展战略的重大变化需要对生态控制线进行调整的，由市规划主管部门组织编制调整方案）；

（二）由市规划主管部门对调整方案初审后征求市相关职能部门和所涉及镇街的意见；

（三）市规划主管部门将调整方案进行公示，公示时间不少于15日，必要时可通过召开论证会、听证会等形式广泛征求意见；

（四）调整方案根据有关意见论证修改后，报市城市规划委员会审议；

（五）调整方案审议通过后，报市政府批准。

（六）调整方案自批准之日起15日内，在市主要新闻媒体和政府网站上公布。

第九条 市城市管理部门统一设立生态控制线保护标志。任何单位和个人不得破坏或擅自改变生态控制线保护标志。



第三章 管理与监督



第十条 禁止在生态控制线范围内进行建设，属下列情形之一的除外：

（一）国家、省、市的重大道路交通设施；

（二）国家、省、市的市政公用设施；

（三）旅游设施；

（四）公园；

（五）根据本规定第十二条第（一）项、第十四条确定的建设项目。

市政公用设施包括供电设施，供水、排水、排污、防洪排涝、水土保持、水利工程管理设施，供气、供热设施，通信设施，环卫环保设施，防灾、减灾和公共安全保障设施，直接为农、林、渔业生产服务的各类设施，以及经国家、省、市政府批准建设的特殊用途设施等。

旅游设施是指提供旅游服务所依托的游览娱乐设施、交通运输设施、食宿接待设施和旅游购物设施等。在生态控制线内，旅游设施的任意一公顷用地的容积率都不应大于0.2、硬地率不应大于10%，食宿接待设施建筑面积占旅游设施总建筑面积的比重不应大于20%。

生态控制线内的公园不纳入所在镇街的总体规划以及控制性详细规划进行指标平衡。

法律、法规和规章对生态控制线内的建设项目有更严格限制的，按照有关法律、法规和规章的规定执行。

第十一条 符合第十条规定的建设项目，应按以下程序办理相关手续：

（一）进行项目可行性研究、环境影响评价及规划选址论证；

（二）建设项目选址方案经市规划主管部门初审后征求市相关职能部门和所在镇街的意见；

（三）市规划主管部门将建设项目选址方案公示，公示时间不少于15日，必要时可通过召开论证会、听证会等形式广泛征求意见，因国家安全和保密需要不宜公开的除外；

（四）建设项目选址方案由市规划主管部门报市城市规划委员会审议；

（五）市城市规划委员会审议通过后，报市政府批准；

（六）建设项目选址方案应自批准之日起15日内，在市主要新闻媒体和政府网站上公布；

（七）建设单位到市相关职能部门依法办理有关建设手续。

第十二条 从尊重历史、实事求是、分类处理的原则出发，慎重、妥善地处理好本规定实施前生态控制线内的建设用地和建设项目：

（一）已办理土地使用证、签订国有土地使用权出让合同或集体土地流转合同，但尚未开工的建设项目，原则上不得批准建设，应置换到生态控制线外根据规划进行建设，或由市国土主管部门依法补偿后收回土地，纳入政府土地储备。

确需建设的，应转为资源消耗低、环境影响小的用途，容积率不得超过0.8，并按本规定第十一条规定的程序进行报批。

（二）已建合法建设项目，可按现状保留使用，但不得擅自改建、扩建或拆旧建新，使用期满后由市国土主管部门依法收回土地使用权。

已建合法建设项目在使用年期届满前转让土地使用权的，市国土主管部门可依法收购其土地使用权并纳入政府土地储备。

已建合法建设项目要优先考虑环境保护，加强各项环保及绿化工程建设，转为资源消耗低、环境影响小的用途；市环保主管部门应加强监管，对环保不达标的项目应责令其整改，拒不整改或整改不达标的应依法予以取缔。

（三）已建的违法建设项目，市规划、国土、建设、发改、房管等主管部门不再补办有关手续，市工商部门不再办理企业设立登记，市环保部门应加强环保监管，市国土主管部门依法收回占用土地。

第十三条 市国土主管部门在生态控制线内依法收购、收回纳入政府储备的土地，经过整合调配后主要用于生态建设。

第十四条 生态控制线内的原农村居民点，市政府和各镇街制定引导政策，鼓励其在线外进行异地统建。

不能搬迁确需原址改造的，应遵循用地规模、建设规模不增加的原则，制定详细规划，并按本规定第十一条的程序进行报批。

第十五条 市政府和各镇街制定财政转移支付政策，保障线内受控村组的社会事务管理支出和基本生活生产需要。



第四章 法律责任



第十六条 违反本规定在生态控制线内进行建设的，由相关行政主管部门按照《东莞市在建违法建筑处理办法》的有关规定进行处理，并依法对建设、施工单位或个人进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条 毁坏或擅自改变生态控制线保护标志的，由城市管理部门责令恢复原状，并依法进行处理。

第十八条 各镇街应采取有效措施保护生态控制线，对新的违法建设行为未能及时制止的，取消镇街当年评优资格，取消镇街及其城市管理综合执法部门直接责任人员的当年评先资格。

第十九条 违反本规定擅自调整生态控制线的，对主管领导和直接责任人员依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

在生态控制线范围内擅自审批建设项目或批准建设的，对主管领导和直接责任人员依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。



第五章 附 则



第二十条 依本规定划定的生态控制线及其范围图为本规定组成部分，具有同等效力。

第二十一条 本规定由市城建规划局负责解释。

第二十二条 本规定自2009年8月1日起施行，有效期至2014年7月31日。